2020年2月5日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡(jiǎn)稱“診療方案第五版”，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。
2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報(bào)告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個(gè)別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無(wú)武漢旅行史病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。
疫情發(fā)生后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。
試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容。
第一，冠狀病毒病原學(xué)特點(diǎn)介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個(gè)屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。
冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑。
第二，流行病學(xué)特點(diǎn)。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。”
第三，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無(wú)明顯呼吸困難，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。”強(qiáng)調(diào)“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。”
實(shí)驗(yàn)室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。”和“鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。”
胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。
第四，病例診斷根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對(duì)待。
湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。基于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例，故將“無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;具有上述肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。)”也納入疑似病例進(jìn)行排查。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變(需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。)
湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無(wú)論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當(dāng)于疑似病例標(biāo)準(zhǔn)放寬了。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變。
第五，臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無(wú)其他器官功能衰竭等分為輕型(臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn));普通型(發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)的);重型(呼吸窘迫，RR≥30次/分;靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg)和危重型(出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。)
第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測(cè)來(lái)區(qū)分。
第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。
湖北以外其他省份，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)要確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。
針對(duì)湖北省，要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對(duì)疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天)，方可排除。
第八，治療包括隔離、對(duì)癥支持，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。
疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。
危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
抗病毒治療：增加“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。” 在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上，增加“或可加用利巴韋林”。同時(shí)，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其它藥物的相互作用。
重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。
病情監(jiān)測(cè)，增加“有條件者，可行細(xì)胞因子檢測(cè)。”
呼吸支持：(1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。強(qiáng)調(diào)“若短時(shí)間(1-2小時(shí))內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。”(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺(tái)壓<30cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。(4)挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。
循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。
其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3～5日)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染;可采用恢復(fù)期血漿治療;對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。
關(guān)于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓∥辉诜危静C(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”;各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，可參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。
第九，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。在“體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上，增加“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。
第十，轉(zhuǎn)運(yùn)原則。為保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒。
相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)的通知
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