掛號、檢查、取藥，這是去醫(yī)院看病最熟悉不過的流程，這個(gè)過程中，如果您是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，超過起付線后，每一項(xiàng)花費(fèi)都有一部分由醫(yī)保基金承擔(dān)。也就是說，我們看病的錢里，醫(yī)保基金按比例支付給了醫(yī)院。
今年起，用3年時(shí)間，醫(yī)保支付方式將發(fā)生全面變革。日前，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
乍一看，支付方式改革是醫(yī)保基金跟醫(yī)院之間的事，跟普通參保人關(guān)系不大。其實(shí)，這項(xiàng)改革不僅事關(guān)醫(yī)保基金使用，也關(guān)系參保人的利益。
支付機(jī)制是提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵
一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。
這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來相對容易，也較為符合過去我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。
“黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了醫(yī)保待遇、籌資、支付、監(jiān)管4項(xiàng)機(jī)制。支付機(jī)制是提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵機(jī)制。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃華波說，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要，更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)的需要。
事實(shí)上，有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐探索一直未停步，從最初單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐漸發(fā)展成為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，分類推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，探索按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)探索按床日付費(fèi)；對基層醫(yī)療服務(wù)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合等。
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、臨床路徑的開展，以及醫(yī)保基金精細(xì)化管理的要求，探索創(chuàng)新更加科學(xué)、更加精細(xì)化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢在必行。
因病施治、科學(xué)定價(jià)，倒逼醫(yī)院控費(fèi)增效
新的DRG/DIP付費(fèi)方式正從破題、起步、試點(diǎn)走向全面推進(jìn)。
所謂DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
DRG付費(fèi)始于上世紀(jì)80年代，目前有40多個(gè)國家將其應(yīng)用于醫(yī)保定價(jià)或基金預(yù)算，是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一。國家醫(yī)保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎(chǔ)上，形成了我國自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統(tǒng)一、臨床平衡、數(shù)據(jù)保證等特點(diǎn)，這也標(biāo)志著DRG在我國的施行從分散走向統(tǒng)一，逐步規(guī)范。
所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。
與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，能夠幫助醫(yī)院在進(jìn)行費(fèi)用管理的同時(shí)，兼顧臨床發(fā)展。
“以往按傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)保根據(jù)每一個(gè)項(xiàng)目乘以單價(jià)后加總的額度，按照報(bào)銷比例支付給醫(yī)院，醫(yī)院會(huì)有多提供醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量來增加收入的沖動(dòng)。”國家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組組長、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰說。
他表示，推行DRG后，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，原來靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時(shí)代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔(dān)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實(shí)行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。
新支付方式可實(shí)現(xiàn)三方互利共贏
按照DRG/DIP支付方式改革設(shè)計(jì)的理想模式，醫(yī)保基金、醫(yī)院、患者三方應(yīng)該實(shí)現(xiàn)共贏。
對醫(yī)保來說，DRG/DIP付費(fèi)更加科學(xué)、更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。可以用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率。
對醫(yī)院和醫(yī)生來說，新支付方式將激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動(dòng)地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費(fèi)。另一方面還會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疾病診治能力，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來院就醫(yī)。
對參保患者來說，醫(yī)院控制成本后，對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目變少了，患者看病就醫(yī)花費(fèi)少了，個(gè)人負(fù)擔(dān)也就減輕了。
現(xiàn)實(shí)中，理想模式能否實(shí)現(xiàn)？在新支付方式正式落地前，2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了30個(gè)城市的DRG付費(fèi)試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)試點(diǎn)。
湖北武漢是第一批DRG試點(diǎn)城市之一，全市所有二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點(diǎn)。2021年1—10月，在全市病例組合數(shù)基本持平的情況下，住院次均費(fèi)用從1月的14992元降至10月的13712元，次均費(fèi)用降低9%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯，常見病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余由負(fù)轉(zhuǎn)正，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當(dāng)年出現(xiàn)缺口的趨勢，基金支出風(fēng)險(xiǎn)得到初步化解。
在貴州六盤水，DRG付費(fèi)改革后，2021年，住院醫(yī)療總費(fèi)用增速較2019年下降2.51%，全市醫(yī)保支付住院費(fèi)用增長率較2019年下降8.87%；2021年底，城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用由6725.07元下降到6385.09元，同比下降5%；城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用由10572.79元下降到8342.34元，同比下降21.09%；平均住院天數(shù)由9.99天下降到9.21天，同比下降7.8%。
國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長應(yīng)亞珍認(rèn)為：“實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)將有效改變長期以來醫(yī)保被動(dòng)買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)重的弊端，對三方來說，是一場互利共贏的改革。”（記者 孫秀艷）
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