國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕16號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)：
為貫徹落實(shí)黨的十七大精神，科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)醫(yī)院，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我局組織對(duì)《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》進(jìn)行了修訂。現(xiàn)將《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》是建立我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要基礎(chǔ)，中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分。《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》重點(diǎn)適用于三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際情況，在《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》的基礎(chǔ)上，建立本轄區(qū)不同級(jí)別、不同類(lèi)別中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院）管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將有關(guān)工作情況及時(shí)報(bào)我局。我局將在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作實(shí)踐的基礎(chǔ)上，不斷修訂《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，全面提高我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和中醫(yī)醫(yī)院管理水平。
二○○八年八月二十二日
中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）
一、醫(yī)院管理
（一）依法執(zhí)業(yè)
1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。
2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。
3．聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，禁止專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。
4. 按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。
5．按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。
6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。
（二）組織機(jī)構(gòu)和管理
1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。
2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。
3．實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。
4．院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，至少每?jī)赡杲邮芤淮螌?zhuān)門(mén)的管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。
5．制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等，并組織實(shí)施。
（三）人力資源管理
1．有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。
2．建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。
3．建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。
4．加強(qiáng)中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科（專(zhuān)科）建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（專(zhuān)科）帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。
5．建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。
（四）應(yīng)急管理
1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
3．及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。
4．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。
（五）信息系統(tǒng)
1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
2．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)及中醫(yī)藥管理部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享。
3．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。
（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理
1．貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，合理配備財(cái)務(wù)人員，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和審批程序，醫(yī)院、部門(mén)、科室無(wú)賬外賬和“小金庫(kù)”。
2．加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集及使用的管理。
3．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。
4．實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值。
5．無(wú)科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。
6．按照《價(jià)格法》等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。
7．執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定。
8．實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢(xún)、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢(xún)，處理價(jià)格投訴。
9．費(fèi)用結(jié)算方式便捷。
（七）后勤保障管理
1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
2．水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。
3．為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。
5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。
（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理
1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。
2．建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類(lèi)大型醫(yī)療設(shè)備。
3．合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。
4．保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。
（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)
1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
2．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
3．建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識(shí)別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
4．設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場(chǎng)地、設(shè)備等資源。
（十）院務(wù)公開(kāi)管理
1．建立院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。
2．動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。
3．院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合規(guī)定，公開(kāi)形式便利、快捷、有效。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織
1．建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2．完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)，建立多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。
3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。
（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。
2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。
3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度（包括外出會(huì)診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。
4．加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。
5．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。
（三）醫(yī)療技術(shù)管理
1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。
2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。
3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。
4．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。
5．繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。
6．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。
（四）重點(diǎn)專(zhuān)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)并保持相對(duì)穩(wěn)定, 主要研究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。
2．制定常見(jiàn)病及重點(diǎn)病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案。
3．提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，具有獨(dú)特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。
4．醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本專(zhuān)科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)滿足專(zhuān)科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。
（五）門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．門(mén)診布局合理，方便患者就醫(yī)。
2．有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。
3．依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，開(kāi)設(shè)的中醫(yī)藥特色專(zhuān)病門(mén)診達(dá)到有關(guān)要求，提高門(mén)診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。
4．開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。
5．嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。
（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。
2．急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。
3．急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。
4．急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識(shí)和技能。
5．加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
6．加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。
（七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．制定并實(shí)施常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，對(duì)主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化診療方案。
2．實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療方案制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期及實(shí)時(shí)評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃。
3．落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，健全住院患者診療過(guò)程中的業(yè)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療管理。
4．規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。
5．有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。
6．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求。
7．開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。
8．實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度和重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。
9．加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。
10．麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。
11．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。
（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。
2．醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過(guò)程中的參與程度。
3．建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，提高危重患者搶救成功率。
4．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。
（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
1．按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度。
2．嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
3．根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
4．醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
5．落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。
6．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。
7．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。
8．醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。
9．對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。
10．開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。
11．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。
（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類(lèi)人員的崗位職責(zé)。
2．臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門(mén)提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需要。
3．檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
4．臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開(kāi)展相同的檢測(cè)項(xiàng)目。
5．臨床實(shí)驗(yàn)室按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。
6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
7．放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。
8．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技部門(mén)服務(wù)滿意。
（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。
2．藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。
3．藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。
4．藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會(huì)診等。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，為患者提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)。
5．藥事部門(mén)的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。充分發(fā)揮老中藥專(zhuān)家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗(yàn)。禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
6．加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。
7．加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制。
8．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意。
（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。
2．具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無(wú)非法自采供血。
3．建立輸血質(zhì)量全過(guò)程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。
4．制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。
（十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
2．醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。
3．建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。
4．建立病案管理制度，保存時(shí)限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護(hù)患者隱私。
（十四）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1．護(hù)理管理組織
（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》實(shí)施護(hù)理管理。健全護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。
（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
2．護(hù)理人力資源管理
（1）對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
（2）制定并實(shí)施各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。
（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位的比例達(dá)到規(guī)定要求。
（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。
3．有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
4．臨床護(hù)理管理
（1）執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，開(kāi)展整體護(hù)理與辨證施護(hù)。
（2）在專(zhuān)科（專(zhuān)病）中開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專(zhuān)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。
（3）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。
（4）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
（5）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。護(hù)理措施到位。
（6）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
（7）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。
（8）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
5．危重癥患者護(hù)理管理
（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范完整。
（2）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。
（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。
（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。
（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。
6．有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。
7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理
（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
三、醫(yī)院安全
（一）醫(yī)療服務(wù)安全
1．開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。
2．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。
3．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
4．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。
（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全
1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
2．設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。
3．消防通道暢通，無(wú)障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
（三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全
1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
3．加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。
四、醫(yī)院服務(wù)
（一）維護(hù)患者合法權(quán)益
1．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書(shū)面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，保護(hù)患者隱私。
2．建立并實(shí)施院務(wù)公開(kāi)制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。
3．建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，公開(kāi)患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。
4．充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。
5．尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。
（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。
2．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。
3．醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。
4．嚴(yán)禁推諉、拒診患者。
5．提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。
6．規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程
1．門(mén)診有就診咨詢(xún)、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。
2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。
3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。
4．優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。
5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。
五、醫(yī)院績(jī)效
（一）社會(huì)效益
1．在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。
2．認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。
3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。
4．履行公共衛(wèi)生職能，開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開(kāi)展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
5．承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等中醫(yī)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)中醫(yī)臨床人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。
（二）工作效率
1．醫(yī)院年門(mén)診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。
2．醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。
3．平均住院日、術(shù)前住院日、平均開(kāi)放病床數(shù)、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。
4．門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門(mén)診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。
（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)
1．藥品收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例,醫(yī)院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，與上年度的比較。
2．單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。
4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例、管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例。
5．資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余率。
6．流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。
7．成本核算。
六、中醫(yī)醫(yī)院部分評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）綜合指標(biāo)
1．中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師占醫(yī)師的比例
2．中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)比例
3．重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科數(shù)量，其門(mén)診量占全院門(mén)診量的比例
4．中醫(yī)特色專(zhuān)病門(mén)診數(shù)量，其門(mén)診量占全院門(mén)診量的比例
5．開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)的項(xiàng)目數(shù)
6．醫(yī)院感染現(xiàn)患率
7．醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率
8．醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度
9．法定傳染病報(bào)告率
10．重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率
11．掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間
12．臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率
13．完成政府指令性任務(wù)比例
14．已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度
15．職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度
16．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度
17．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度
18．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度
19．患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度
20．醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率
（二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo)
1．入出院診斷符合率
2．平均住院日
3．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日
4．同一病例7日內(nèi)再住院率
5．病床使用率
6．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)
7．藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例
8．手術(shù)前后診斷符合率
9．清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率
10．清潔手術(shù)切口感染率
11．麻醉死亡率
12．臨床主要診斷、病理診斷符合率
13．病歷合格率
14．辨證論治優(yōu)良率
15．中成藥辨證使用率
16．中醫(yī)治療率
17．中西醫(yī)結(jié)合治療率
18．門(mén)診中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)的比例
19．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)量
20．急危重癥搶救成功率
21．急重癥中醫(yī)治療率
22．急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率
23．急救物品完好率
24．普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例
25．院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間
26．急診留觀時(shí)間
27．治愈好轉(zhuǎn)率
28. 門(mén)診患者中預(yù)約患者比例
（三）護(hù)理指標(biāo)
1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的比例
2．病房床位與病房護(hù)士比例
3．基礎(chǔ)護(hù)理合格率
4．危重患者護(hù)理合格率
5．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
（四）醫(yī)技科室指標(biāo)
1．大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率
2．CT檢查陽(yáng)性率
3．MRI檢查陽(yáng)性率
4．檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間
5．術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間
6．成份輸血比例
7．輸血適應(yīng)證合格率
8．臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果
9．大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間
（五）藥劑管理指標(biāo)
1．處方合格率
2．急診中藥調(diào)劑煎煮時(shí)間
3．中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量
七、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值（二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值由各地自行制定）
（一）綜合指標(biāo)
1．中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師占醫(yī)師的比例≥70%
2．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％
3．中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)≥70%
4．重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科≥3個(gè)
5．中醫(yī)專(zhuān)病門(mén)診≥30個(gè)
6．開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)≥22項(xiàng)
7．醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%
8．醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%
9．法定傳染病報(bào)告率，100％
10．重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率，100%
11．掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時(shí)間≤20分鐘
12．臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100％
13．完成政府指令性任務(wù)比例，100％
14．已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥85%
15．職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%
16．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%
17．患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%
18．患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%
19．患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%
（二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo)
1．入、出院診斷符合率≥95%
2．平均住院日≤21天
3．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
4．病床使用率85—93%
5．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年
6．藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤55%
7．手術(shù)前后診斷符合率≥95%
8．清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%
9．清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%
10．麻醉死亡率≤0.02%
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%
12．病歷合格率≥90%
13．辨證論治優(yōu)良率≥90%
14．中成藥辨證使用率≥90%
15．中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）
16．中西醫(yī)結(jié)合治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）
17．門(mén)診中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%
18．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項(xiàng)
19．急危重癥搶救成功率≥80%
20．急重癥中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）
21．急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率≥30%。
22．急救物品完好率100％
23．普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%
24．院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘
25．急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)
26. 治愈好轉(zhuǎn)率≥90%
（三）護(hù)理指標(biāo)
1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員中系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理人員的比例≥95%
2．全院開(kāi)放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4
3．基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％
4．危重患者護(hù)理合格率≥90％
5．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％
（四）醫(yī)技科室指標(biāo)
1．大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%
2．CT檢查陽(yáng)性率≥70%
3．MRI檢查陽(yáng)性率≥70%
4．門(mén)急診血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫（特殊免疫學(xué)檢測(cè)除外）等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，一般細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。
5．術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 ≤30分鐘
6．成份輸血率≥85％
7．輸血適應(yīng)證合格率≥90％
8．臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果
臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）
血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上
細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%
9．大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)
（五）藥事管理指標(biāo)
1．處方合格率≥95%
2．急診中藥調(diào)劑煎煮≤2小時(shí)
3．中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差≤±5％
注：部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算方法及說(shuō)明
病床使用率 是指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”之比。
病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 是指“出院人數(shù)”與“平均開(kāi)放床位數(shù)”之比。
平均住院日 是指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。
實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和,不論該床是否被患者占用,都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床,不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。
實(shí)際占用總床日數(shù) 指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))之總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開(kāi)放病床數(shù) 即實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)/本年日歷日數(shù)(365)。
出院者占用總床日數(shù) 指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。
急危重癥搶救成功率 指急危重患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。
入出院診斷符合率 診斷符合患者數(shù)/（出院患者數(shù)-疑診患者數(shù)）*100%
手術(shù)前后診斷符合率 指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。
CT檢查陽(yáng)性率 指CT檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。
藥品收入占總收入比例 指藥品收入與總收入之比。
總收入 指單位為開(kāi)展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金。總收入包括財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中、西藥品收入。
門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用 又稱(chēng)每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即(醫(yī)療門(mén)診收入+藥品門(mén)診收入)/總診療人次數(shù)。
住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用 又稱(chēng)出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即(醫(yī)療住院收入+藥品住院收入)/出院人數(shù)。
醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次 即診療人次數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/251。
醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日 是指實(shí)際占用總床日數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/365。
法定傳染病報(bào)告率 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。
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