各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、疾控局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、疾控局：
為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家中醫(yī)藥局綜合司
國家疾控局綜合司
2025年6月16日
(信息公開形式：主動公開)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案
為深入貫徹落實《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》等法律法規(guī)規(guī)定，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局決定在全國開展為期1年的醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動，特制定本方案。
一、總體要求
深入開展專項整治行動，壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，堵塞風(fēng)險漏洞，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量安全管理體系和自我管理機(jī)制，有效提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，加大監(jiān)管工作力度，強化醫(yī)療質(zhì)量安全隱患排查和問題整改，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，切實保障患者安全，有力改善人民群眾就醫(yī)體驗。
二、整治范圍
全國二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
三、整治內(nèi)容
(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系不健全問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人未落實醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人職責(zé)，未成立由其擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會;未指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理的問題;各業(yè)務(wù)科室質(zhì)量管理制度不健全，未指定專人負(fù)責(zé)科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理等醫(yī)療機(jī)構(gòu)院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織體系不健全的問題。
(二)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格按照法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定要求，建立健全本機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理制度，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的問題;重點整治未落實《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動方案》等有關(guān)要求，建立健全手術(shù)分級管理目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等有關(guān)制度的問題。
(三)醫(yī)療質(zhì)量安全工作機(jī)制落實不到位問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)未形成醫(yī)療質(zhì)量安全工作管理閉環(huán)，未建立并落實定期督導(dǎo)、考核、通報、反饋機(jī)制，主要負(fù)責(zé)人未按照要求定期召開會議研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作等問題;未落實“以質(zhì)為先”的績效管理理念，未建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制，未將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)情況作為科室綜合目標(biāo)考核和績效分配依據(jù)等問題。
(四)醫(yī)療安全風(fēng)險防范和應(yīng)急處置機(jī)制不健全問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全意識不強、醫(yī)療安全風(fēng)險識別防范和應(yīng)對能力不足，未堅持“預(yù)防為主、關(guān)口前移”理念，醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報告機(jī)制不健全、落實不到位，未督促引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件，未及時對不良事件進(jìn)行分析、開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作、建立健全應(yīng)急處置預(yù)案等問題。
(五)科室質(zhì)量安全管理制度落實不到位問題。重點整治科室及醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制度落實不到位，推諉拒診患者、延誤急危患者搶救的問題;三級查房制度落實不到位，未按規(guī)定時間、頻次查房，未對四級手術(shù)患者和疑難危重患者進(jìn)行重點查房的問題;術(shù)前評估、麻醉評估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查和圍手術(shù)期管理等制度落實不到位，值班和交接班制度落實不到位，安排值班力量不足、值班人員擅離職守，影響患者安全的問題。
(六)醫(yī)療文書書寫、管理不規(guī)范問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量控制制度不健全，日常管理不到位，病歷書寫不及時、不完整、不規(guī)范的問題，電子病歷復(fù)制粘貼導(dǎo)致記錄錯誤的問題，偽造篡改病歷問題，以及未經(jīng)親自診查開具醫(yī)學(xué)證明文件等醫(yī)療文書問題。
(七)醫(yī)院感染管理不到位問題。重點整治未落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理制度規(guī)范，違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范，違規(guī)重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按規(guī)定報告等問題。
(八)泄露患者隱私問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者隱私保護(hù)重視程度不夠、管理制度不健全，日常教育監(jiān)督和管理不到位的問題;醫(yī)務(wù)人員法律意識淡漠，違規(guī)留存、拍攝、復(fù)制、傳播患者影像資料、病歷信息的問題;診室、病房、更衣室、手術(shù)室、檢查室等重點場所隱私保護(hù)機(jī)制不健全，巡視檢查不到位，泄露患者隱私的問題。
(九)電子病歷系統(tǒng)管理不到位問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)管理制度不健全，信息查閱權(quán)限授予管理機(jī)制不完善，導(dǎo)致無關(guān)人員隨意查閱患者病歷信息的問題;醫(yī)務(wù)人員對電子病歷系統(tǒng)登錄秘鑰、口令管理不到位，隨意授權(quán)他人使用，影響醫(yī)療質(zhì)量安全和患者隱私安全的問題。
(十)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)管理不到位問題。重點整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)管理和培訓(xùn)教育不到位，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面苗頭性、傾向性問題失察失管，對線索舉報、群眾反映問題處置不力的問題。
四、工作安排
(一)啟動階段(2025年6月)。國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局、國家疾控局印發(fā)工作方案，對專項整治行動進(jìn)行動員部署。各省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實際，做好轄區(qū)內(nèi)專項整治行動的動員部署。
(二)自查自糾階段(2025年7月—9月)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照整治內(nèi)容，組織全面開展自查自糾，對自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行研究梳理，建立問題臺賬，分析問題成因，提出改進(jìn)措施，明確責(zé)任部門，抓好問題整改。
(三)集中整治階段(2025年10月—2026年3月)。各級衛(wèi)生健康行政部門(含中醫(yī)藥主管部門、疾控管理部門，下同)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時掌握轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題臺賬和整改情況，對自查自糾不徹底、問題整改不到位等情況進(jìn)行重點督促指導(dǎo)，對共性問題加強研究，提出系統(tǒng)性解決方案。國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局、國家疾控局加強調(diào)研督導(dǎo)和工作調(diào)度，及時掌握工作進(jìn)展，進(jìn)行針對性指導(dǎo)。
(四)總結(jié)評估階段(2026年4月—5月)。各地衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)真總結(jié)本轄區(qū)專項整治行動工作情況，推進(jìn)制度建設(shè)，強化常態(tài)化監(jiān)管。在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局、國家疾控局進(jìn)行全面總結(jié)評估，對整治工作中發(fā)現(xiàn)的典型案例進(jìn)行曝光，并在全國范圍內(nèi)通報，形成高壓震懾態(tài)勢。
五、工作要求
(一)加強謀劃部署。各地衛(wèi)生健康行政部門和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深刻認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的重要意義，進(jìn)一步提高政治站位，以對衛(wèi)生健康事業(yè)和人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度，抓好本次專項整治行動落實。要細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任，落實落細(xì)各項工作，確保專項行動有序開展。
(二)加強監(jiān)督指導(dǎo)。有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動查擺問題，多渠道收集線索，及時調(diào)查處置，對于違反有關(guān)規(guī)定，影響醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任科室和個人，依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。各地衛(wèi)生健康行政部門要加大監(jiān)督指導(dǎo)工作力度，及時掌握轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項整治行動落實情況。對整治工作流于形式、敷衍了事、落實不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)肅追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(三)加強教育引導(dǎo)。各地衛(wèi)生健康行政部門和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強對專項整治行動方案的宣貫培訓(xùn)，教育引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高認(rèn)識，強化質(zhì)量安全意識，在全系統(tǒng)形成對專項整治行動的正確認(rèn)識，營造良好工作氛圍。要注重加強正面引導(dǎo)，強化職業(yè)精神教育，不斷提升醫(yī)務(wù)人員榮譽感、責(zé)任感、使命感。
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