各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、發展改革委、財政廳(局)、醫保局、中醫藥局、疾控局：
為貫徹新時代黨的衛生與健康工作方針，落實《醫療衛生強基工程實施方案》，發揮基層醫療衛生機構防病治病和健康管理優勢，加強基層慢性病全流程健康管理服務，提出以下指導意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持防治結合、中西醫并重、中西醫結合，發揮緊密型醫聯體和家庭醫生簽約服務作用，結合基本公共衛生服務項目，整合防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務功能，為群眾提供綜合、系統、連續服務，提升基層慢性病健康服務質量和效果。
到2027年，開展緊密型醫聯體建設的縣(市、區)基本實現基層慢性病健康管理全流程服務，慢性病患者對基層慢性病健康管理服務的利用逐步提高，城鄉社區居民慢性病相關的健康行為和健康素養得到改善提升。到2030年，慢性病系統連續服務模式在基層廣泛應用，服務惠及人群進一步擴大，居民獲得感不斷增強。
二、整合基層慢性病健康管理服務功能
(一)發揮鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心慢性病健康管理服務樞紐作用。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心以全科醫療科(全科診室)、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能(含中醫)，可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。主要負責組織對轄區居民開展慢性病預防、診療和健康管理服務;負責對接轉診服務，為本機構發現及經上下轉診的慢性病患者提供健康管理服務;負責本機構慢性病患者健康狀況信息匯總、分析及流轉;引導有需求的慢性病患者簽約家庭醫生。
(二)發揮村衛生室(社區衛生服務站)慢性病健康管理服務基礎性作用。依據基本公共衛生服務關于慢性病患者的健康管理服務規范，開展慢性病健康教育，對慢性病患者進行評估、隨訪、分類干預指導、健康咨詢。結合實際加強村衛生室(社區衛生服務站)醫用電子血壓計、體重秤、便攜式血糖儀、腰圍尺等自助設備配備，引導居民開展健康自檢，對發現的慢性病高風險人群，有針對性開展健康指導和健康教育，必要時指導其到基層慢性病健康管理中心就診。
(三)發揮緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院支持作用。緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院統籌醫院的專病科室，加強慢性病危象及嚴重并發癥患者管理，協調機構內就診及上下轉診，根據居民意愿及時匯總、推送管理的慢性病患者信息至相應的基層醫療衛生機構。指導和支持基層慢性病健康管理中心開展人員培訓、質量控制、效果評估等工作。醫聯體牽頭醫院或上級醫院派出下沉到鄉鎮、社區服務的專業技術人員要積極參與當地慢性病患者診療和隨訪服務，就近解決患者所需。
(四)發揮專業公共衛生機構技術指導作用。疾病預防控制中心等專業公共衛生機構應加強對轄區內基層慢性病健康管理服務的技術指導，推進開展慢性病及危險因素監測、綜合防治、適宜技術推廣、健康管理效果評估等工作。
三、促進基層慢性病健康管理全流程服務
(一)及早發現慢性病高風險人群。基層醫療衛生機構應加強慢性病防控宣傳，推進健康體重管理活動，促進慢性病多病共防。通過基本公共衛生服務、健康體檢、個人自檢等方式，及早發現慢性病高風險人群，并及時推介至基層慢性病健康管理中心開展健康評估，給予健康體重、合理膳食、適量運動、控煙限酒等非藥物干預指導，提供家庭醫生簽約服務。
(二)開展慢性病患者分類分級健康管理服務。基層慢性病健康管理中心對確診患者依據病情開展分類分級健康管理，對病情穩定的，按照國家基本公共衛生服務規范和相應的慢性病防治管理指南，給予長期連續性健康管理服務;對控制不佳的，給予生活方式干預，調整藥物治療方案、增加隨訪頻次，積極實現有效控制;對需轉診的，及時向緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關科室轉診，經治療病情穩定后轉回基層接續做好動態隨訪管理。
(三)開展慢性病患者多病共管服務。基層慢性病健康管理中心對同時患有2種及以上慢性病的多病患者開展綜合評估，根據病情制訂個性化健康管理方案，依據相應慢性病患者健康管理服務規范，整合服務內容和隨訪頻次，優化服務方式。鼓勵臨床藥師參與，對多重用藥患者開展用藥指導和咨詢，引導居民開展自我連續用藥記錄。依托信息化手段，整合患者隨訪服務記錄表，切實為醫務人員減負。
(四)開展慢性病中醫藥健康服務。發揮中醫治未病作用，將中醫藥服務融入慢性病健康管理服務的全流程。通過多種形式宣傳中醫藥防病、保健知識，提供有中醫藥內容的健康教育。加強慢性病中醫康復方案和技術規范基層應用，積極推廣中醫藥適宜技術方法。
(五)開展慢性病患者自我健康管理。發揮村(居)民委員會公共衛生委員會作用，通過居民健康管理互助小組等形式，組織開展慢性病患者自我健康管理活動。加強健康教育宣傳，引導居民開展自我健康監測。指導有需求、有條件的患者配備智能體重秤、可穿戴智能檢測設備等，探索將智能終端監測數據在符合安全性要求的情況下上傳至居民電子健康檔案和醫保信息平臺，為醫務人員開展健康管理服務提供參考。鼓勵地方因地制宜，結合基層醫療衛生機構服務能力等，通過優化家庭醫生簽約服務包、健康積分兌換等方式，豐富居民慢性病健康服務措施，增強群眾獲得感。
四、健全保障措施
(一)強化用藥保障。優化緊密型醫聯體用藥目錄內慢性病用藥種類，支持做好基層醫療衛生機構高血壓、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病藥品配備工作，保障慢性病患者獲得長期處方服務和缺藥登記配送服務。加強醫保政策協同，按規定做好醫保目錄內藥品費用保障工作，對在基層醫療衛生機構接受健康管理服務的參保患者，探索按人頭付費和慢性病管理相結合。
(二)強化支持措施。各地要在落實《醫療衛生強基工程實施方案》開展緊密型醫聯體建設中加強對基層慢性病健康管理服務的支持，持續完善服務功能。加強人員培訓，把慢性病防治知識和技能作為基層醫療衛生人才培訓項目重點內容，加快提升基層慢性病健康管理服務能力。完善內部績效分配激勵機制，強化多勞多得，優績優酬。對屬于基本公共衛生服務的，按規定從基本公共衛生服務項目經費中支出，要做好績效目標管理，加強評價結果應用。
(三)強化數智賦能。推進緊密型醫聯體信息平臺互通，強化緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關專病科室與基層醫療衛生機構信息共享流轉。推動醫療數據與公共衛生數據聯通，提升醫防融合服務效率。充分發揮醫學人工智能輔助技術在居民電子健康檔案管理應用中的作用，探索依據檔案信息自動為居民生成健康評估建議，方便本人或監護人查閱健康信息和參與自我健康管理。
(四)強化質量控制。發揮國家、省級相關慢性病管理專業組織作用，指導基層規范開展健康管理服務。壓實緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院的質量控制責任，加強對基層慢性病健康管理服務質量的監督和管理。強化基層醫療衛生機構內部質量管理，建立工作機制，規范服務行為，加強上下協同，提升基層慢性病健康管理服務質量。
(五)強化工作落實。衛生健康行政部門發揮牽頭協調作用，完善工作機制，相關部門密切配合，共同推動基層慢性病健康管理服務有效落實。強化效果評估，以群眾健康改善和慢性病患者滿意度為導向，將慢性病患者相關健康指標納入基層衛生健康發展綜合監測評價。積極開展宣傳引導，深入總結推廣各地經驗做法，調動各方積極性和主動性，為開展基層慢性病健康管理服務營造良好環境。
國家衛生健康委 國家發展改革委
財政部 國家醫保局
國家中醫藥局 國家疾控局
2025年10月24日
(信息公開形式：主動公開)
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